সর্বজনীন স্বাস্থ্যসেবা অর্জনের সঠিক পথ কোনটা

সব শ্রেণি-পেশার মানুষের জন্য সহনীয় খরচে গুণগত মানের প্রয়োজনীয় স্বাস্থ্যসেবা নিশ্চিত করাই হলো সর্বজনীন স্বাস্থ্যসেবা। আর এ সর্বজনীন স্বাস্থ্যসেবা অর্জনই বৈশ্বিক টেকসই উন্নয়ন লক্ষ্যমাত্রার একটি অন্যতম গুরুত্বপূর্ণ অভীষ্ট, যা বাংলাদেশ ২০৩০ সালের মধ্যে অর্জনে অঙ্গীকারবদ্ধ। জাতিসংঘের আহ্বানে ২০১৭ সাল থেকে প্রতিবছর ১২ ডিসেম্বর বিশ্বব্যাপী সর্বজনীন স্বাস্থ্যসেবা দিবস হিসেবে পালিত হচ্ছে। বাংলাদেশ প্রতিবছরের মতো এবারও দিনটি গুরুত্বের সঙ্গে পালন করছে।

গত ৫০ বছরে স্বাস্থ্যের ক্ষেত্রে বাংলাদেশ অনেক মাইলফলক ছুঁয়েছে। আশা করি, আমরা সর্বজনীন স্বাস্থ্যসেবা অর্জনের মাইলফলকও ছুঁতে পারব। কিন্তু তার জন্য সঠিক পথ বাছাই করা জরুরি। পৃথিবীর বেশ কিছু দেশ ইতিমধ্যে সর্বজনীন স্বাস্থ্যসেবা অর্জনের জন্য নতুন আইন এবং বিধি প্রণয়ন করে সে অনুযায়ী স্বাস্থ্য খাতকে ঢেলে সাজিয়েছে। আমাদেরও তেমনটি করা অত্যন্ত জরুরি। আর আমরা এখানেই পিছিয়ে আছি।

শুরুতে বলে রাখা ভালো, সর্বজনীন স্বাস্থ্যসেবা অর্জনের শর্টকাট কোনো পথ নেই। এ পথ অনেক দীর্ঘ এবং অমসৃণ। আর বাংলাদেশের বাস্তবতায় তা কণ্টকমুক্তও নয়। তাই বাংলাদেশের জন্য সর্বজনীন স্বাস্থ্যসেবা অর্জনের সঠিক পথ বাছাই করা অত্যন্ত কঠিন। আর এসব বিষয় বিবেচনা করেই সুনির্দিষ্ট দিকনির্দেশনা ঠিক করতে হবে। এ ক্ষেত্রে প্রথমেই আসে স্বাস্থ্য খাতের অর্থায়ন কৌশল। স্বাস্থ্য খাতের অর্থায়নের ক্ষেত্রে দুই ধরনের মডেল আছে। প্রথমটি হলো সাধারণ রাজস্বভিত্তিক সরকারি ব্যবস্থা, যা বেভেরিজ মডেল নামে পরিচিত। এ ক্ষেত্রে সরকার সাধারণ রাজস্বের ওপর ভিত্তি করে সব মানুষের জন্য স্বাস্থ্যসেবা প্রদানের ব্যবস্থা করে। আর দ্বিতীয়টি সামাজিক স্বাস্থ্যবিমা, যা বিসমার্ক মডেল নামে পরিচিত। এ ক্ষেত্রে জনগণ একটি নির্দিষ্ট হারে প্রিমিয়াম প্রদান করে এবং পুঞ্জীভূত তহবিল দিয়ে সরকারি কোনো সংস্থা রাষ্ট্রীয় মালিকানাধীন কিংবা বেসরকারি স্বাস্থ্যসেবা প্রতিষ্ঠানের মাধ্যমে স্বাস্থ্যসেবা প্রদান করে।

একটি মৌলিক প্রশ্ন হলো, বাংলাদেশের কোন পথে হাঁটা উচিত? উল্লেখ্য, বর্তমান বিশ্ববাস্তবতায় কোনো দেশই এ দুই মডেলের এককভাবে কোনোটা দিয়েই সর্বজনীন স্বাস্থ্যসেবা অর্জন করতে পারছে না। তাই বেশির ভাগ দেশ একটি মিশ্র মডেলের দিকে ধাবিত হচ্ছে। দেশের প্রায় ৮৫ ভাগ মানুষ অনানুষ্ঠানিক খাতে কর্মরত, যাঁদের কাছ থেকে প্রিমিয়াম সংগ্রহ করা অত্যন্ত কঠিন। অন্যদিকে দেশের বেশির ভাগ মানুষকে প্রিমিয়ামের বাইরে রাখার জন্য যে পরিমাণ রাজস্ব সাপোর্ট প্রয়োজন, তা বর্তমান করকাঠামোর ভিত্তিতে প্রাপ্ত রাজস্ব থেকে পাওয়া বেশ কঠিন। তা ছাড়া দেশের বর্তমান আর্থিক ব্যবস্থাপনা কাঠামো অনুযায়ী কোনো সরকারি হাসপাতাল তাদের উপার্জিত রাজস্বের সম্পূর্ণ বা আংশিক, কোনো অংশই প্রয়োজনীয় খরচের জন্য রাখতে পারে না। অন্যদিকে প্রতিরোধমূলক স্বাস্থ্যব্যবস্থার ওপর জোর না থাকা, রোগীকেন্দ্রিক এবং রোগীবান্ধব স্বাস্থ্যসেবাব্যবস্থা গড়ে না তোলা, জনবলকাঠামোসহ প্রাথমিক স্বাস্থ্যসেবা-ব্যবস্থার দুর্বলতা এবং কার্যকর রেফারেল ব্যবস্থার অভাবে জেলা হাসপাতাল, সরকারি মেডিকেল কলেজ হাসপাতাল এবং বিশেষায়িত হাসপাতালে শয্যাসংখ্যার তুলনায় রোগীর সংখ্যা ক্ষেত্রবিশেষে দেড় থেকে তিন গুণ বেশি।

তা ছাড়া উপযুক্ত কর্মপরিবেশের অভাব, ত্রুটিপূর্ণ অর্গানোগ্রাম ও ব্যবস্থাপনাগত দুর্বলতা; নিয়োগ, পদায়ন, পদোন্নতি ও ক্রয়সংক্রান্ত অনিয়ম ও দুর্নীতি; এবং সিন্ডিকেট ও দালাল চক্রের প্রভাবসহ বহুমুখী সীমাবদ্ধতার জাঁতাকলে এসব হাসপাতাল মানুষের প্রত্যাশা অনুযায়ী চিকিৎসাসেবা দিতে পারছে না। তাই এসব সীমাবদ্ধতার আমূল পরিবর্তনসহ আর্থিক ব্যবস্থাপনা কাঠামো নমনীয় না হলে সরকারি হাসপাতালের স্বাস্থ্যবিমার সেবাদানকারী হওয়ার সুযোগ নেই। অন্যদিকে দেশে ব্যাঙের ছাতার মতো লাখ লাখ বেসরকারি হাসপাতাল গড়ে উঠলেও পূর্ণাঙ্গ জনবলসংবলিত গুণগত মানের হাসপাতাল ঢাকার বাইরে তেমনটি নেই। এসব সীমাবদ্ধতার জন্য বর্তমানে সব শ্রেণি-পেশার মানুষের জন্য ব্যাপকভিত্তিক সামাজিক স্বাস্থ্যবিমা চালু করা সম্ভব নয়।

তবে সামাজিক স্বাস্থ্যবিমা চালুর প্রচেষ্টা অব্যাহত রাখতে হবে, যাতে এসব বাধা দূর হলেই তা চালু করা যায়। তাই আনুষ্ঠানিক খাতে নিযুক্ত ব্যক্তিরা, বিশ্ববিদ্যালয় পর্যায়ের শিক্ষার্থী এবং তৈরি পোশাকশিল্পের কর্মীসহ প্রায় দুই কোটি মানুষকে ধাপে ধাপে সামাজিক স্বাস্থ্যবিমা বা গ্রুপ স্বাস্থ্যবিমার আওতায় এনে দেশে বিমার প্র্যাকটিস চালু রাখা প্রয়োজন।

উল্লেখ্য, স্বাস্থ্য অর্থনীতি ইনস্টিটিউটের উদ্যোগে বিশ্ববিদ্যালয়ের শিক্ষার্থীদের জন্য স্বাস্থ্যবিমার যে প্রচলন শুরু হয়েছে, তা ঢাকা বিশ্ববিদ্যালয়ের সঙ্গে অন্যান্য বিশ্ববিদ্যালয়ে চালু হলে সব জনগণের জন্য বিমা চালুর সুযোগ তৈরি হবে। অন্যদিকে দেশে এ মুহূর্তে প্রায় ১৭ কোটি ৬৪ লাখ সক্রিয় মুঠোফোন গ্রাহক আছে, যেটি আমাদের একটি অনেক বড় শক্তি। ঢাকা বিশ্ববিদ্যালয়ের স্বাস্থ্য ইনস্টিটিউটের এক গবেষণায় দেখা যায় যে মুঠোফোন গ্রাহকদের থেকে মাসে গড়ে ২০ টাকা সংগ্রহ করলে বছরে প্রায় সাড়ে চার হাজার কোটি টাকার তহবিল সংগ্রহ করা সম্ভব, যা দিয়ে ক্যানসার, কিডনিসহ ব্যয়বহুল অসংক্রামক রোগের চিকিৎসার অর্থায়ন অনেকাংশেই করা সম্ভব। উল্লেখ্য, ব্যয়বহুল অসংক্রামক রোগের চিকিৎসার ব্যয়ভার মেটানোর জন্যই একটি বড়সংখ্যক পরিবার প্রতিবছর দারিদ্র্যসীমার নিচে নেমে যাচ্ছে। জনগণকে ঠিকমতো বোঝাতে পারলে এ ব্যবস্থা চালুর যে সামান্য রাজনৈতিক ঝুঁকি আছে, তা মোকাবিলা করা সম্ভব।

তবে বাংলাদেশে সর্বজনীন স্বাস্থ্যসেবা অর্জনের জন্য সাধারণ রাজস্বভিত্তিক সরকারি ব্যবস্থা বা বেভেরিজ ব্যবস্থার ওপরই বেশি জোর দিতে হবে। অর্থাৎ সরকারি স্বাস্থ্যব্যবস্থা পুরোমাত্রায় সচল করতে হবে। এ জন্য একদিকে যেমন স্বাস্থ্য খাতে সরকারের বাজেট বরাদ্দ বাড়াতে হবে, অন্যদিকে বরাদ্দকৃত বাজেটের সুষ্ঠু ব্যবহার নিশ্চিত করতে প্রয়োজনীয় পদক্ষেপ নিতে হবে। বিশ্ব স্বাস্থ্য সংস্থার দাবি অনুযায়ী, স্বাস্থ্য খাতে বরাদ্দ বর্তমান ৫ থেকে ১৫ শতাংশে উন্নীত করতে হবে। কিন্তু এ বরাদ্দ বৃদ্ধি রাতারাতি সম্ভব নয়। অন্যদিকে স্বাস্থ্য খাতের নানা সীমাবদ্ধতার জন্য প্রাপ্ত বাজেট কার্যকরভাবে খরচ করা যাচ্ছে না। তাই একদিকে যেমন বাজেট বৃদ্ধির জন্য সর্বাধিক গুরুত্ব দিতে হবে, অন্যদিকে প্রাপ্ত বাজেট কার্যকরভাবে খরচের পথে যেসব প্রতিবন্ধকতা রয়েছে, তা অপসারণে উপযুক্ত পদক্ষেপ গ্রহণ করতে হবে।

পদ্মা সেতু, মেট্রোরেল, এলিভেটেড এক্সপ্রেসসহ দেশে চলমান মেগা প্রকল্পগুলো শেষ হলে আশা করা যায় স্বাস্থ্য খাতে বরাদ্দ বৃদ্ধি সহজ হবে। তবে করকাঠামোয় প্রয়োজনীয় সংস্কার করেও স্বাস্থ্য খাতে বরাদ্দ বাড়ানো সম্ভব। উদাহরণস্বরূপ বলা যায়, ব্যক্তিগত আয়করের বর্তমান ধাপ ১০, ১৫, ২০, ২৫ এবং ৩০ শতাংশ পরিবর্তন করে ৫, ৮, ১০, ১২ এবং ১৫ শতাংশে নামিয়ে আনলে একদিকে বেশি মানুষ আয়করের আওতায় আসবে, অন্যদিকে করহার কম হওয়ায় কর ফাঁকির প্রবণতা কমবে। ফলে রাজস্ব বাড়বে।

উল্লেখ্য, করের উচ্চ হারই কর ফাঁকির একটি বড় কারণ। জাতীয় রাজস্ব বোর্ড এ বিষয়ে গবেষণার ভিত্তিতে সিদ্ধান্ত গ্রহণ করতে পারে। অন্যদিকে নিত্যপ্রয়োজনীয় দ্রব্যসামগ্রী ছাড়া অন্যান্য দ্রব্যসামগ্রী, বিশেষ করে তামাকজাত দ্রব্য, মদ, এনার্জি ড্রিংকসহ স্বাস্থ্যের জন্য ক্ষতিকর দ্রব্যের ওপর আড়াই থেকে ৫ শতাংশ অতিরিক্ত মূল্য সংযোজন কর আরোপ করে প্রাপ্ত রাজস্ব স্বাস্থ্য খাতে বরাদ্দ করা যেতে পারে। ঘানায় নিত্যপ্রয়োজনীয় দ্রব্যসামগ্রী বছাড়া অন্যান্য দ্রব্যসামগ্রীর ওপর আড়াই শতাংশ অতিরিক্ত মূল্য সংযোজন কর আরোপ করে সে দেশের জাতীয় স্বাস্থ্যবিমা কর্মসূচিতে অর্থায়ন করা হয়। এসব ব্যবস্থা গ্রহণ করে প্রতিবছর বাজেট ১ শতাংশ বাড়িয়ে আগামী ৯ বছরে বর্তমান ৫ থেকে ১৪ শতাংশে উন্নীত করা সম্ভব।

তবে সবচেয়ে গুরুত্বপূর্ণ বিষয় হলো, প্রাপ্ত বরাদ্দ দিয়ে গুণগত মানের সর্বোচ্চ পরিমাণ সেবা প্রদানের চেষ্টা করা, যা স্বাস্থ্য খাতে অর্থায়নের অন্যতম বৈশিষ্ট্য। বর্তমান উপকরণভিত্তিক লাইন-আইটেম বাজেট বরাদ্দ ব্যবস্থার কাঠামোগত ত্রুটি দূর করতে পারলে এ ক্ষেত্রে সফলতা আসতে পারে। উপজেলা এবং জেলা পর্যায়ে এমএসআর-এর জন্য যে বরাদ্দ দেওয়া হয়, সেখানে উদ্বৃত্ত থাকলে তা প্রয়োজনীয় অন্যান্য লাইন-আইটেমে খরচের জন্য বর্তমান যে বাধা আছে, তা অপসারণ করলে কিছু গতি আসতে পারে। সহায়ক জনবলের ঘাটতি মোকাবিলার জন্য বিদ্যমান খালি পদ পূরণের ক্ষেত্রে চলমান আউটসোর্সিং পদ্ধতিতে নানা সীমাবদ্ধতা থাকায় পরীক্ষামূলকভাবে আপাতত মাস্টাররোলে নিয়োগের ব্যবস্থা করা যেতে পারে। হাসপাতালে কর্মরত প্রত্যেকের জব ডেসক্রিপশন নির্ধারণ এবং হাসপাতালের কর্মপরিবেশ উন্নত করার পাশাপাশি উপজেলা পর্যায়ে কর্তব্যকালীন এবং এসিআরের ভিত্তিতে মেডিকেল ক্যাডারের চিকিৎসকদের উচ্চশিক্ষায় ভর্তি এবং পরবর্তী সময় পদায়নের সুযোগ সৃষ্টি করা হলে বিদ্যমান রিটেনশন এবং কাজে অনুপস্থিতিজনিত সমস্যা দূরীভূত হতে পারে।

বর্তমান প্রতিকারমূলক চিকিৎসাব্যবস্থার পাশাপাশি প্রতিরোধমূলক স্বাস্থ্যের ওপর জোর দিয়ে প্রাথমিক স্বাস্থ্যের একটি শক্তিশালী কাঠামো গড়ে তুলতে হবে। এ ক্ষেত্রে উপজেলা হেলথ কমপ্লেক্সসহ সব প্রাথমিক স্বাস্থ্যকেন্দ্রের অর্গানোগ্রাম যুগোপযোগী করে পদায়নের ব্যবস্থা করতে হবে। ডুয়েল প্র্যাকটিস বন্ধে প্রথমে মেডিকেল কলেজ হাসপাতাল ও বিশেষায়িত হাসপাতালে এবং পরবর্তী সময় জনবলের ঘাটতি পূরণ সাপেক্ষে জেলা এবং উপজেলা হাসপাতালে পরীক্ষামূলকভাবে ইনস্টিটিউশনাল প্র্যাকটিস চালু করা যেতে পারে। এ প্রচেষ্টা সফল না হলে বিকল্প হিসেবে প্রণোদনা প্রথা চালু করা যেতে পারে। এ ক্ষেত্রে জব ডেসক্রিপশন অনুযায়ী একটা নির্দিষ্ট পরিমাণ রোগীকে সেবা প্রদানের পর অতিরিক্ত রোগীকে সেবা প্রদান করলে রোগীপ্রতি একটি ফি প্রদানের ব্যবস্থা করা। এ ফির একটি নির্দিষ্ট অংশ চিকিৎসক এবং বাকি অংশ হাসপাতালের প্রশাসনিক দপ্তরসহ সহায়ক জনবল ও হাসপাতালের সেবার মান উন্নয়নের জন্য খরচ করা যেতে পারে। তবে এসব ব্যবস্থা প্রবর্তনের জন্য স্বাস্থ্য মন্ত্রণালয়ের পাশাপাশি জনপ্রশাসন, অর্থ এবং পরিকল্পনা মন্ত্রণালয়কে অগ্রণী ভূমিকা পালন করতে হবে।

ড. সৈয়দ আবদুল হামিদ ঢাকা বিশ্ববিদ্যালয়ের স্বাস্থ্য অর্থনীতি ইনস্টিটিউটের অধ্যাপক